 | | |
| |
| Отправьте эти сведения в центр записи пациентов "ekostom" | |
| Поля отмеченные знаком * и красным цветом обязательные для заполнения.
Администратор клиники свяжется с Вами по указанной контактной информации и предложит наиболее удобные для Вас свободные день и часы приёма. | |
|
|
|
* Имя: | |
| * Телефон: | |
| * E-mail: | |
| Пол: |
мужской женский |
| Возраст: |
лет |
| Курение |
да нет |
| Вид имплантата |
|
| Удобные для Вас дни недели: | понедельник
вторник
среда
четверг
пятница
суббота
воскресенье
праздничные дни
|
| Удобное для Вас время приёма: | 9.00 - 12.00
12.00 - 15.00
15.00 - 18.00
18.00 - 21.00
другое время
|
| Услуги каких специалистов требуются дополнительно: | терапевт-стоматолог (пломбировка, отбеливание, чистка, реставрация)
хирург-стоматолог (удаление зубов)
стоматолог-ортопед (протезирование без установки импланта)
|
| Дополнительные сведения: | |
| Ваши рентгеновские снимки
(формат JPG, PNG или GIF, размер не более 1,5 мегабайта!) |
|
| |
Добавить ещё один снимок
|
|  | |
| |
